寧海新聞網(wǎng)訊(記者周韻健通訊員應(yīng)曉曉)日前，縣人社局與縣衛(wèi)計局、公安局、市場監(jiān)管局聯(lián)手出擊，借力商保機構(gòu)和第三方審計，集中開展為期一個月的打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動“回頭看”工作。行動通過智能監(jiān)控、自查抽查、夜查暗訪、宣傳警示“四劍齊亮”，以強化監(jiān)管、堵塞漏洞。

　　狠亮人工智能劍，全網(wǎng)監(jiān)管零盲區(qū)。我縣充分依托陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺，緊抓人臉識別智能監(jiān)控系統(tǒng)，將醫(yī)保監(jiān)管全面延伸到所有定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)生工作平臺，重點篩查并鎖定高度可疑的個案，集中力量進行監(jiān)督稽查。本次“回頭看”以系統(tǒng)監(jiān)控審核和人工核查相結(jié)合的方式，檢查了2017年以來年度門診醫(yī)療費用明顯增高參保人員的就醫(yī)情況，對門診費用排名前100位的參保人員進行全面復(fù)查。

　　狠亮“三方”力量劍，全面出擊零放過。我縣率先引入第三方審計，建立了醫(yī)保監(jiān)管多部門聯(lián)動的長效機制，重拳直擊全縣83家定點醫(yī)藥機構(gòu)。截至目前，發(fā)現(xiàn)并查處兩定機構(gòu)違規(guī)6家；對4家兩定機構(gòu)作出暫停醫(yī)保費用結(jié)算處理；對1家兩定機構(gòu)作出解除定點協(xié)議處理；要求1家兩定機構(gòu)提交書面整改報告;對一名醫(yī)保醫(yī)師作出扣除2018年度積分2分的處理。在復(fù)查大額醫(yī)療費用票據(jù)方面借力第三方保險公司，利用其多年事故理賠經(jīng)驗和專業(yè)能力強的優(yōu)點，委托核查全國醫(yī)療票據(jù)。從2017年1月1日至2018年10月共復(fù)查來源遍及全國各地票據(jù)1191人次，票面金額合計5058.26萬元。截至目前，已全部完成核查工作，未見虛假發(fā)票報銷情況。

　　狠亮夜查暗訪劍，突擊檢查零死角。抽調(diào)精干的專業(yè)人員，選取有違規(guī)線索或可疑的定點醫(yī)藥機構(gòu)進行暗訪核查和夜查，并以群眾和社會舉報信息為重點，結(jié)合智能監(jiān)控篩查、大數(shù)據(jù)分析等發(fā)現(xiàn)可疑線索，找準(zhǔn)回頭看“止血點”，提高夜查暗訪針對性。截至目前，對30余家定點醫(yī)藥機構(gòu)進行了暗訪。暗訪情況總體上做到按照定點協(xié)議執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，未發(fā)現(xiàn)掛床住院、倒賣藥品等惡性醫(yī)保欺詐行為；對6家有住院病人的定點醫(yī)院進行了夜查，所有參保病人人證像相符，未發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。

　　狠亮宣傳警示劍，守法意識全普及。通過官方門戶網(wǎng)站進行跟蹤報道；走進醫(yī)院、社區(qū)、廣場，大力宣講醫(yī)保反欺詐警示教育內(nèi)容；在縣人社局服務(wù)大廳和所有“兩定”機構(gòu)顯要位置公布舉報電話，以及通過“寧海發(fā)布”微信公眾號、《今日寧海》、寧海電視臺屏幕滾動等渠道向社會公布舉報電話，全面接受群眾舉報和監(jiān)督，促進定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。截至目前，我縣共收到舉報投訴電話25個。